2018年9月20日9时40分许，甘肃正立建设投资（集团）有限公司（以下简称正立集团）在鲁家沟镇南川村建设S209线会宁县郭城驿至安定区巉口镇二级公路改建工程（安定区段）（以下简称S209线郭巉公路安定段）铺筑水稳基层碾压作业时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约93万元。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2018年9月20日，定西市安定区人民政府成立了由区安监、纪委监委（邀请）、公安、总工会、交运等部门组成的甘肃正立建设投资（集团）有限公司S209线会宁县郭城驿至安定区巉口镇二级公路改建工程（安定区段）“9·20”建筑施工车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、管理组、技术组三个小组），开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证、现场勘查、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

S209线会宁县郭城驿至安定区巉口镇二级公路改建工程是白银至定西的一条南北纵向干线道路，也是丝绸之路“6873”交通突破行动确定的重点项目。路线全长78.635公里，估算总投资112889.3万元，其中安定境内35.91千米，投资54435.9万元，起点位于白碌乡红岘（K42+920处），终点位于巉口镇与G312线K2032+150处相接。由于该项目投资规模较大，补助资金少，缺口资金大，经安定区向省交通厅及省公路管理局多次汇报衔接，确定该项目不足资金由区政府采用PPP模式引进社会资本进行建设。

（二）项目立项、招投标及建设进展情况

1.项目立项、招投标情况。该项目于2016年3月8日由省发改委批复立项。2016年7月，编制完成了《S209线会宁郭城驿至安定区巉口镇二级公路改建工程（安定区段）采用政府和社会资本合作（PPP）模式项目初步实施方案》，2016年8月，该方案获区政府批复，确定区交通运输局为该项目实施机构，具体负责项目准备、监管等工作。

2016年8月，区交通运输局委托中经国际招标集团有限公司甘肃分公司就该项目社会资本合作对象进行公开招标。正立集团中标并与安定区人民政府签订投资合作协议，约定由正立集团组建定西正立郭巉公路项目管理有限公司作为项目管理机构，并招标确定项目代建单位、监理单位及试验检测单位。

2.项目建设进展情况。该项目于2017年5月开工建设，截至2018年9月底，全线路基土石方工程完成97.5%，防护工程完成90%，排水工程完成50%，桥梁工程完成占总量的57%，涵洞工程完成占总量的98%，完成固定资产投资3.66亿元。

（三）项目相关单位及项目组织实施情况

经调查核实，该项目的建设单位为定西正立郭巉公路项目管理有限公司，施工单位为正立集团，项目代建（含监理）单位为甘肃兴陇工程监理咨询有限公司(以下简称兴陇监理公司)，试验检测单位为甘肃昶陌公路试验检测工程有限责任公司（以下简称昶陌试验检测公司）和甘肃威远公路试验检测有限公司（以下简称威远试验检测公司）。

1.项目相关单位基本情况

（1）项目建设单位

定西正立郭巉公路项目管理有限公司。该公司成立于2016年11月，为正立集团全资子公司，统一社会信用代码91621102MA73D71A00，法定代表人景利明，住所：安定区永定西路48号正立集团办公楼5楼，注册资本壹亿零仨佰陆拾伍万元整。主要经营范围是S209线会宁县郭城驿至安定区巉口镇二级公路改建工程（安定区段）PPP项目管理、建设及经营。

（2）项目代建单位（含监理）

兴陇监理公司。该公司成立于2001年11月，统一社会信用代码：91620000720216694P，法定代表人王夕伟，住所：兰州市城关区皋兰路173号，注册资本陆佰万元整。主要经营范围为公路工程监理、公路工程勘察、设计，公路工程试验检测，工程代建。具有公路工程甲级监理资质（证书编号：交监公甲第026-2005号）。

（3）项目施工单位

正立集团。该公司成立于2001年3月20日，统一社会信用代码：916621102720208221M，法定代表人景利荣，注册资本贰亿元整，住所：甘肃省定西市安定区西川园区，主要经营范围为房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、公路路面工程、公路路基工程等。安全生产许可证号：（甘）JZ安许证字[2005]620900187-05，具有公路路面工程承包贰级、公路路基工程专业承包贰级资质（证书编号：D262009652）。

（4）试验检测单位

中心实验室：昶陌试验检测公司，该公司成立于2007年2月8日，统一社会信用代码：91620000794889779D，法定代表人王村，住所：甘肃省兰州市永登县树屏乡哈家嘴村号（地号SHP0025），注册资本贰佰万元整，主要经营范围为建筑工程试验检测。具有公路工程综合乙级工程试验检测机构资质（证书编号：甘GJC乙012）。

工地实验室：威远试验检测公司，该公司成立于2016年10月18日，为甘肃威远路业（集团）有限公司全资子公司，统一社会信用代码：91621102MA74E5KU66，法定代表人包金龙，住所：甘肃省定西市安定区交通南路321号，注册资本贰佰万元整，主要经营范围为公路路基、路面、桥涵试验检测，公路工程材料试验；工程咨询。具有公路工程综合乙级工程试验检测机构资质（证书编号：甘GJC乙038）。

2.项目组织实施情况

（1）施工合同签订情况：2017年4月13日，定西正立郭巉公路项目管理有限公司与正立集团签订施工合同（合同编号：S209GLADQD）。工程合同价349534582.01元，工期为365日，约定朱培彦（一级建造师，证号：鄂142081007706）为项目经理，冯彦华（证号：甘建安201226601）为专职安全员。2018年8月24日，经S209线会宁县郭城驿至安定区巉口镇二级公路改建工程（安定区段）项目管理处（以下简称项目管理处），将该工程项目经理朱培彦更换为杨娟娟（高级工程师，证号：甘职高资字：NO.06296661），项目实施工程中，实际由肖继得（安全教育培训合格证号：定建安培20150022号）负责管理。

（2）项目管理（含监理）合同签订情况：2017年4月5日兴陇监理公司中标，4月14日，与定西正立郭巉公路项目管理有限公司签订项目管理（含监理）合同，主要负责合同期内工程建设管理、交付运营全过程的工程项目管理及监理服务和缺陷责任期的服务工作。随后，成立了项目管理处承担项目管理工作。任命张玉祥为项目管理处处长，任命杨龙龙为安全科科长，具体负责项目建设过程中的安全生产工作。组建了总监理工程师办公室，任命郭树林为总监，赵成年为专职安全工程师，崔旭亮、狄振亮、路大伟、张太平、马宗伟为监理员，分段负责施工过程中的安全管理工作。

（3）试验检测合同签订情况：2017年4月11日昶陌试验检测公司中标，4月12日，与定西正立郭巉公路项目管理有限公司签订中心实验室合同，开展中心实验室试验检测工作。

2017年4月10日，正立集团与威远试验检测公司签订了工地实验室合作协议书（合同号：WYJC-001），约定由威远检测公司组建工地实验室，开展施工自检试验检测工作。合同签订后，派郭永菊[（公路）检师1353182GC]为工地实验室试验检测人员，其他试验检测人员由正立集团聘用。

3.合同主体变更情况

在实际建设过程中因定西正立郭巉公路项目管理有限公司管理不畅、体制不顺、工程施工进展缓慢等问题，按照区政府第9次常务会议精神，2017年7月15日，区交通运输局与定西正立郭巉公路项目管理有限公司、兴陇监理公司、昶陌试验检测公司分别签订了《合同主体变更协议书》，约定将项目管理（含监理）合同、中心实验室合同发包方变更为区交通运输局。

（四）事故车辆相关情况

1.事故轮胎压路机基本情况（见下表）：

2.事故轮胎压路机驾驶员：谢军，男，生于1980年3月16日，住址：安定区宁远镇李曲村马家堡社。2007年1月取得机动车驾驶证，准驾车型为B2，有多年驾驶货车经验，2017年应聘到正立集团操作轮胎压路机，未参加过有关轮胎压路机操作的相关安全知识培训。

3.事故轮胎压路机管理情况：该轮胎压路机由正立集团2009年7月购进，施工前按照内部管理制度进行了维护保养，无安全技术操作规程，无安全技术档案，产品合格证已遗失。

（五）事故现场示意图                         

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

按照施工进度，9月20日上午谢军驾驶的轮胎压路机的工作任务是铺筑K63+480至K63+520段右侧路面的水稳基层。当日开始施工后，谢军驾驶轮胎压路机到达施工区域进行碾压作业。9时30分许，路遥（正立集团聘用的工地实验室试验检测人员）、刘伟（昶陌试验检测公司试验检测人员）等两名检测人员及张俊辉（昶陌试验检测公司租用车辆司机）到达施工区域，取下前一天放在轮胎压路机上的检测工具，询问了谢军基本确定已碾压成形的路段后，路遥、张俊辉背对压路机在K63+500处进行压实度检测，刘伟与之后到来的现场监理员狄振亮在压路机右侧方区域协助检测，当时轮胎压路机在监测区域前方基层边缘进行压实作业。9时40分许，轮胎压路机在后退碾压作业至K63+500处时将正在进行试验检测作业的路遥碾压，当场死亡。

（二）事故信息报送及应急处置情况

1.应急处置情况

9月20日10时30分区安监局接区公安局电话报告后，按照区委区政府的安排，区安监局负责人立即与公安干警前往事故现场，与接到事故报告的鲁家沟镇工作人员开展事故应急处置及善后赔付工作。

2.事故善后情况

截止2018年9月21日，死者路遥已妥善安葬，家属按国家相关政策得到了相应赔偿。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡（见下表），直接经济损失约93万元。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

事故的直接原因是轮胎压路机驾驶员谢军违反工程《水泥稳定碎石基层施工组织设计》中关于混合料碾压的规定，对已完成碾压正在进行试验检测的成形路段，未经安排，进行重复碾压作业，造成试验检测人员被碾压死亡。

（二）间接原因

1.正立集团，安全生产主体责任落实不到位，S209线郭巉公路安定段施工项目部安全管理混乱。一是项目主要负责人安全管理职责履行不到位。项目经理杨娟娟，违反《安全生产法》第十九条、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第三十五条的规定，未到岗履行项目负责人安全管理职责。而正立集团任命的项目实际负责人肖继得虽然安全知识和安全管理能力培训考核合格但不具备二级公路项目经理人任职资质，无法切实履行项目主要负责人安全管理职责；二是专职安全员冯彦华安全管理职责履行不到位。违反《安全生产法》第二十二条第（五）项、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第三十六条第（五）项的规定，未如实记录安全施工日志，未认真排查安全隐患；三是施工项目部现场管理混乱，隐患整改不彻底。违反《公路工程施工安全技术规范》（JTG F90-2015）第6.1.3条、第7.2.5条及该工程《水泥稳定碎石基层施工组织设计》中关于混合料碾压的规定，轮胎压路机作业范围内同时进行试验检测作业，在碾压段落未设置明显的分界警示标志，未设置专门的碾压负责人。且该安全隐患在《关于对7月份安全大检查的通报》（郭巉管发[2018]63号）文件中已被指出，但施工项目部未引起重视，整改不彻底，安全隐患重复出现；四是正立集团施工机械安全管理不规范。违反《公路工程施工安全技术规范》（JTG F90-2015）4.6.1的规定，未制定轮胎压路机安全技术操作规程，机械设备资料管理不善，轮胎压路机安全检验合格证遗失，设备安全技术档案未建立；五是安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条第一款、第二款、第四款及《公路水运工程安全生产监督管理办法》第十五条、第三十九条第一款、第二款及第四十条第二款的规定，轮胎压路机司机谢军，上岗前未经培训考核合格，且在转场至该项目后，施工项目部未进行安全技术交底，直接派至施工现场开展碾压作业。试验检测人员路遥上岗前未经培训考核合格，虽然进行了安全技术交底，但安全技术交底内容不完善，对室外检测作业与碾压作业距离较近时，试验检测人员需面对压路机作业未作出要求；六是事故隐患排查治理情况未向从业人员通报，安全动态信息未公布。违反《安全生产法》第三十八条第一款、第五十条及《公路水运工程安全生产监督管理办法》第四十一条、《甘肃省公路建设质量安全监督管理条例》第四条第（三）项的规定，对代建单位已查实的事故安全隐患的治理情况未及时公布。

2.现场作业环境不良。该路段位于鲁家沟镇镇区南出口，社会车辆较多，车流量大，施工机械多，施工现场噪声较大，导致试验检测人员在轮胎压路机靠近时未能及时察觉，采取应急措施。

3.兴陇监理公司监理职责履行不力。一是违反《公路工程施工监理规范》第4.2.4的规定，对威远实验检测公司仅派出一名试验检测人员，其他试验检测人员由正立集团聘请的问题未及时指出；二是违反《公路工程施工监理规范》第4.2.5的规定，监理工程师未参与技术交底，未及时发现项目部对轮胎压路机司机谢军未开展安全技术交底的问题；三是违反《公路工程施工监理规范》5.3.5的规定，对施工项目部未彻底整改的安全隐患，未及时处理；四是违反《安全生产法》第三十八条第一款的规定，对已发现的安全隐患，未及时告知监理员，且违反了《安全生产法》第二十五条第一款的规定，监理员安全监理业务生疏，致使在施工现场不能及时发现违章作业，不能及时制止。

4.威远试验检测公司安全生产主体责任落实不到位。一是违反合同约定，未配足工地实验室试验检测人员。二是违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，工地实验室试验检测人员上岗前未经培训考核合格。

5.区交通运输局行业主管部门安全监管职责履行不到位。在该项目监管过程中，安全隐患排查不彻底，未发现施工过程中存在的具体安全隐患，执法不严，执法不规范，安全监管过程存在漏洞。

6.鲁家沟镇政府属地政府安全监管职责履行不到位。对检查中发现的该项目部施工现场管理混乱等问题，未能及时督促企业整改。

（三）事故性质

调查认定，甘肃正立建设投资（集团）有限公司S209线会宁县郭城驿至安定区巉口镇二级公路改建工程（安定区段）“9·20”建筑施工车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对责任单位及责任人处理意见

（一）对责任人的处理意见

1.建议给予行政处罚的责任人（5人）

（1）项目负责人肖继得，S209线郭巉公路安定段项目施工安全管理职责履行不到位，违反《安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负直接领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区安全生产监督管理部门对其处3万元的罚款。

（2）项目经理杨娟娟，未履行项目主要负责人安全管理职责，违反《安全生产法》第十八条、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第三十五条的规定，对事故发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区安全生产监督管理部门对其处1.8万元的罚款。

（3）正立集团总经理胡宗义，企业主要负责人安全管理职责履行不到位，对事故发生负领导责任，违反《安全生产法》第十八条的规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区安全生产监督管理部门对其处2.8万元的罚款。

（4）威远试验检测公司总经理包金龙，企业主要负责人安全管理职责履行不到位，违反《安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负领导责任，建议由区安全生产监督管理部门对其处1万元的罚款。

（5）专职安全员冯彦华，专职安全员安全管理职责履行不到位，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（七）项的规定，对事故负管理责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议由住房和城乡建设管理部门暂停半年其专职安全员资质，并报区安监局备案。

2.按照公司规章制度作出处理的责任人（2人）

（1）谢军，正立集团事故轮胎压路机驾驶员，违反了《安全生产法》第五十四条、第五十五条的规定、《水泥稳定碎石基层施工组织设计》中对碾压作业要求，导致事故发生，对事故发生负直接责任，建议正立集团按照公司规章制度与其解除劳动合同，处理结果报区安监局备案。

（2）兴陇监理公司监理员狄振亮，作为事故路段安全监理人员，对《水泥稳定碎石基层施工组织设计》中碾压作业要求不熟悉，导致进行旁站监理时，不能及时发现并制止谢军的违章行为，对事故发生负管理责任，建议兴陇监理公司按照公司规章制度作出处理，并报区安监局备案。

（二）对责任单位的处理意见

1.建议给予行政处罚的责任单位（2家）

（1）正立集团安全生产主体责任落实不到位，对事故负主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安全生产监督管理部门对其处20万元的罚款。

（2）兴陇监理公司监理职责履行不到位，对事故负管理责任。依据《甘肃省公路建设工程质量安全监督管理条例》第三十四条的规定，建议由区交通运输主管部门对其给予警告并责令整改的行政处罚，并报区安监局备案。

2.建议按照公司规章制度作出处理的责任单位（1家）

威远试验检测公司安全生产主体责任落实不到位。建议由甘肃威远路业（集团）有限公司按照公司规章制度作出处理，并报区安监局备案。

3.建议向区政府做出书面检查的责任单位（2家）

（1）区交通运输局对《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》（省政府第134号）第二十一条第三款规定的公路、水运工程的安全监管职责履行不到位，建议区交通运输局向安定区人民政府做出书面检查。

（2）鲁家沟镇人民政府对《安全生产法》第八条第三款规定的安全生产属地监管职责履行不到位，建议鲁家沟镇人民政府向安定区人民政府做出书面检查。

五、防范和整改措施建议

该起事故暴露出，事故企业安全管理水平低下，安全管理存在漏洞；事故行业主管部门及属地政府监管执法不严，执法不规范。为了深刻吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，提出如下要求:

（一）严格落实企业安全生产主体责任，切实加强建设工程领域的安全生产工作。

1.正立集团要严格落实企业安全生产主体责任。一是加强施工项目部现场安全管理，对不按照规范组织施工项目部要严肃处理；二是严格落实安全生产责任制考核监督机制。严肃查处项目经理不到岗的行为。严禁任命不具备项目经理人资质的人员担任项目经理；三是建立健全公司安全管理制度，制定施工机械安全技术操作规程，建立完善施工机械安全技术档案；四是进一步加强安全教育培训，规范企业三级安全教育培训，公司要加强新上岗人员的安全教育培训，未经考核合格不得上岗作业，并建立从业人员教育培训档案。项目部要严格按照规范要求落实技术交底，加强合作单位作业人员的安全教育培训，规范教育培训内容，把教育培训落到实处。五是规范安全检查，积极整改，安全管理人员在开展日常安全检查时将安全隐患记录在案，并根据隐患情况提出具体的整改措施，督促整改，及时消除事故隐患。施工项目部要按照规范要求发布安全生产动态信息，及时公布安全隐患的整改情况；六是公司要进一步加大施工项目部的安全投入，施工项目部要在施工重点区域和危险路段按照规范要求设置安全警示标识。

2.兴陇监理公司要严格按照规范要求履行代建及监理职责。一是要按照要求核查施工单位工地实验室人员，确定实验室人员配备满足施工需要，实验室各项管理制度健全；二是安全监理工程师要参与技术交底，确保技术交底人员覆盖全面，内容符合施工要求；三是履行代建职责时，对已发现的安全隐患要及时下发，及时督促整改，对施工单位隐患整改不彻底的，及时作出处理，并将隐患排查情况及时告知相关人员；四是加强监理员安全教育培训，安全教育培训内容要符合工作需要，督促监理员加强业务知识学习，提高业务能力。

3.威远试验检测公司要进一步提升企业安全管理能力。一是要严格按照合同约定，配足试验检测人员。二是要健全企业安全教育培训制度，对试验检测过程中的安全风险及应急知识要及时告知试验检测人员，安全教育培训确保全覆盖，试验检测人员未经教育培训考核合格不得上岗作业。

（二）严格落实行业主管部门安全监管责任和属地政府安全监管职责，加大行政监管执法力度。

1.区交通运输局要加大对全区公路建设工程施工单位的安全管理力度，一要严肃处理存在现场管理秩序混乱、隐患排查走形式的项目企业；二要督促相关项目企业严格落实安全生产主体责任，严查项目安全责任制及安全管理制度情况；三是要强化培训管理，加大考核力度，督促相关项目企业做到安全教育培训全员覆盖，切实提高从业人员安全意识度；四是加大安全生产源头管理，对存在重大问题的项目企业要纳入重点监管，严厉查处，确保安全生产形势持续稳定好转。

2.鲁家沟镇人民政府要加强辖区内各类建筑施工现场安全管理，一是要全面排查辖区内各类建筑施工项目，严防为赶工期而加班加点、突击施工，发现问题及时督促整改，难以整改的违法违规行为要及时移送有关部门进行处理；二是要进一步严格落实属地监管责任，加强对本辖区事故隐患排查治理情况的监督检查，严防此类事故再次发生。    

（三）着力构建“双控”机制，切实提高事故预防的科学性、针对性和长效性。

总结事故教训，各生产经营单位、各监管部门，要将安全生产监管关口前移，加强安全生产源头管理，建立健全安全风险分级管控制度和事故隐患排查治理制度，从确定安全风险点、辨识安全危险源、落实安全管控措施、加大安全隐患排查治理力度、加强从业人员安全教育培训等五个方面，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防控制机制，及时公示企业安全风险管控情况及职业危害因素动态检测结果，消除事故隐患。各监管部门要督促生产经营单位积极参加工伤社会保险及安全生产责任保险，切实保障从业人员基本权益。      

                                                                                                                                                      事故调查组

                                                                                                                                                   2018年11月15日